美国: 美国医疗产业的特点与医保改革法案

美国医疗产业的特点与医保改革法案

医疗产业是美国最重要的产业之一，根据美国卫生部预测，2009年美国在医疗方面的支出达25095亿美元，约占美国GDP的17.6%，到2018年，美国在医疗方面的支出将达到43532亿美元，占GDP的20.3%。巨大的医疗支出牵涉了巨额的利益分配和社会道德问题，而政府支出又在医疗支出中具有举足轻重的作用，医保改革法案也成为当前美国民众关注的焦点。

一、美国医疗保健产业的特点

（一）诊疗程序规范管理。为标准化医疗服务，美国医学会颁布5位数的"当前诊治专用码"（CPT CODE），涵盖所有治疗、诊断、手术过程。该代码是判断医生诊疗是否合理和收取费用的基础。同时，参照世界卫生组织国际疾病分类系统，美国卫生部为医疗服务制订了名为相关诊断类别（DRG）的参照付费体系，用相同的费用支付所有医院治疗相似病例。

（二）组织架构各自为政。医生通常不受雇于医院，而通过医师团队组织模式，医生医院合作组织等方式与医院达成协议。而医院内部的图像诊断、病理化验、物理治疗等专业诊治部门也有由医生承包并且独立收费的情况。各自为政造成整个医疗过程缺乏协作，是医疗费用高的原因之一。

（三）政府定价影响市场。由美国卫生部管辖的医疗保障和医疗补助服务中心所管理的联邦医疗保障是全美医疗产业的最大单一付费方。美国卫生部预测2009年公共资金在医疗上将开支11905亿美元，合计占全国医疗总支出的47.4%。无论医疗服务提供者要价多少，政府只按照预定的费率支付医疗费，而保险公司支付的医疗费用也参照政府付费体系上下浮动。

（四）保险公司控制治疗程序。除了政府外，保险公司承担着大部分医疗支出。保险公司从病人和医生两个方面对治疗过程进行控制，最终目的是压缩医疗费用，获取利润。保险公司会给投保人制定初级诊治医生名单，由他们负责投保人的保健日程疾病治疗，只有在名单所列医生的介绍下才能寻求专科诊疗，否则保险公司可能拒付保费。某种程度上，初级诊疗医生就成为保险公司钱库的看门人。同时，保险公司将审查初级诊疗医生是否将自己所能治疗的病人推给专科医生，要求医生遵循行医指南，甚至为病人指定专门护士协调慢性病人的就医疗程。

二、医疗保险产业所面临的问题

（一）人口老龄化带来的财政危机。联邦医保创建于1965年，其财政来源是工资税，税率为工资总额的2.9%，由雇主和雇员各承担一半。主要负担65岁以上老年人，残障人士的医疗费用。以当前税赋承担当前医疗费用。随着美国社会步入老龄化，劳动人口和退休人口的比例不断下降，税源减少，费用增加。联邦医保（Medicare）和联邦医助（Medicaid）开支已经占2009年联邦总预算约22.3%，据美国卫生部预测，2018年美国65岁以上人口将较2003年增长40.6%达到4990万人，而65岁以下人口仅增长10.6%，公共开支医疗费用将上升87%。巨大的资金缺口将有可能导致联邦医保甚至联邦财政破产。

（二）第三方付费制度的道德风险。一方面，因为本人不承担或只承担少部分医疗费用，投保人倾向于获得更多更优质的医疗服务，造成医疗资源的浪费。另一方面，保险公司采取各种措施控制医疗费用，阻碍了投保人获得必要的医疗服务。近年来的医疗进步带来更多治愈疾病的希望，同时也使医疗费用急剧上升，加深了第三方付费的医保制度下投保人和与保险公司的矛盾。因此，奥巴马医疗保险改革初期方案中提出建立公营医疗保险机构，反而导致批评者认为将使得保险公司一方更加强大，使政府控制通过保险公司决定投保人是否有资格得到医疗服务，控制投保人的健康状况乃至生死。

（三）监管成本巨大。一方面联邦政府、州政府和地方政府对美国医疗保健行业都进行严格的监管，而且各级政府监管之间协调不足。仅联邦法案授权的监管机构就达数十个，各州还有议会还可以通过州法给本州医院和医疗人员制定不同的要求、标准、认证，州政府还有监管保险公司的权力。此外还有如"医疗组织认证联合委员会"、"器官采集机构"、"行业自审机构"等民间组织监管。为了满足各方面的监管要求，美国医院需要花费大量人力物力来建立、处理、内部审核和提供各种原始数据和文书表格，这些费用全部由医院自行解决，直接导致了医院的管理成本居高不下。

（四）最贫困的人得不到必要的医疗服务。根据美国统计局最新数据，2008年美国总人口的15%，约4360万人没有医疗保险。其中，30.7%的拉美裔白人，19.1%非洲裔，17.6%亚裔，10.8%的非拉美裔白人，31.7%的印第安人和阿拉斯加原住民都没有医疗保险。同时，由于保险公司和政府医保部门强大的议价能力，对同样的医疗服务，个人单独支付医疗服务价格可能是医保部门支付价格的数倍。虽然美国法律规定，医院必须为急诊病人提供治疗，但急诊医疗服务仅限于稳定危急病情，并不提供慢性病的治疗。就造成没有保险的美国人要么利用医院收治急诊病人的法律先看病后拒付医疗费，要么承担远远超过平均价格的医疗费用的现象。

三、当前医疗保险改革方案的主要内容

美国当前医保改革方案有三大政策目标，一是保护保险服务的消费者，二是给无保险的人提供医疗保险，三是降低医疗保险成本。目前披露的重要改革措施包括：

（一）规定统一的健康保险标准。法案将授权政府成立专门机构制定标准的细节，如不准歧视已生病的人，提供免费的常规体检，以及保险必须涵盖一定的医疗服务等。这个标准将帮助消费者不再为现有纷繁复杂的保险条款而苦恼，等到生病时才发现隐藏在保险条款中的种种限制。

（二）扩大医疗保险范围。包括使联邦医助（Medicaid）覆盖65岁以下，收入在贫困线1.5倍以下的人口；对收入在贫困线4倍以下的人提供补助以购买医疗保险；要求所有个人和一定规模的企业购买和提供医疗保险，否则将受罚款。美国会预算办公室测算，该法案的实行将会在2019年减少3600万未保险人口，使非老年人口参保率达到94%。

（三）建立"公共选择"（Public Opinion）保险计划作为政府示范和推行改革政策的工具。该计划由联邦政府提供20亿美元的启动资金，在运行后十年之内偿还政府，法案特别规定，在"公共选择"计划资不抵债时，联邦政府不得向它注资。同时通过贷款和拨款扶植非营利性的保险组织（CO-OP），以增加保险市场的竞争。同时，取消了目前保险公司免受反垄断限制的特殊地位。

（四）创建新保险市场（Health Insurance Exchange）。该市场对所有保险计划所涵盖的范围和投保者自付款都有限制，法案规定了基本、增强、优质和超优质计划四种保险服务类别，使保险公司只能在保费和服务质量上相互竞争。法案还将授权建立"健康选择署"（Health Choice Administration）来就市场规范制定更详细的规则。新保险市场的运营经费来自不参加保险的个人和企业罚款，以及政府的财政拨款。